Фгр что такое: О Федерации гандбола России / Федерация гандбола России

Содержание

ФГР, Москва (ИНН 7704016264), реквизиты, выписка из ЕГРЮЛ, адрес, почта, сайт, телефон, финансовые показатели


Обновить браузер




Обновить браузер



Возможности


Интеграция


О системе


Статистика


Контакты



CfDJ8KhhAkvpk5VPj2mnJQbPpPGjZHf2e2bEXcOTIf3ifCt-xVZgp0azlCwBVd0Kp5VfPwSh_Vjv1LSPTnSOuS1Vmflc6lEUnDbkyUEmH_CpcyGIk5WIg8Rrnh9vNR2PxcEDJzpf0TgWGICePHm6I1ouYRc


Описание поисковой системы

энциклопедия поиска


ИНН


ОГРН


Санкционные списки


Поиск компаний


Руководитель организации


Судебные дела


Проверка аффилированности


Исполнительные производства


Реквизиты организации


Сведения о бенефициарах


Расчетный счет организации


Оценка кредитных рисков


Неблагонадежные компании


Проверка блокировки расчетного счета


Численность сотрудников


Уставной капитал организации


Проверка на банкротство


Дата регистрации


Проверка контрагента по ИНН


КПП


ОКПО


Тендеры и госзакупки


Поиск клиентов (B2B)


Юридический адрес


Анализ финансового состояния


Учредители организации


Бухгалтерская отчетность


ОКТМО


ОКВЭД


Сравнение компаний


Проверка товарных знаков


Проверка лицензии


Выписка из ЕГРЮЛ


Анализ конкурентов


Сайт организации


ОКОПФ


Сведения о регистрации


ОКФС


Филиалы и представительства


ОКОГУ


ОКАТО


Реестр недобросовестных поставщиков


Рейтинг компании


Проверь себя и контрагента


Должная осмотрительность


Банковские лицензии


Скоринг контрагентов


Лицензии на алкоголь


Мониторинг СМИ


Признаки хозяйственной деятельности


Репутационные риски


Комплаенс













Реквизиты

Полное название организации

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ФЕДЕРАЦИЯ ГАНДБОЛА РОССИИ»

Английское название

HANDBALL FEDERATION OF RUSSIA; HFR

Адрес

г. Москва, набережная Лужнецкая, д. 8

ОКФС

Собственность общественных объединений

ОКОПФ

Общественные организации

ОКОГУ

Общероссийские общественные объединения

ИНН

7704016264

ОГРН

1037700098072

КПП

770401001

ОКАТО

Город Москва столица Российской Федерации город федерального значения, Центральный, Хамовники

ОКПО


00042547

ОКТМО

Москва, Внутригородские муниципальные образования города Москвы (см. также 45 900 000), муниципальный округ Хамовники

Телефон

Электронная
почта

Информация о компании

Руководитель

Размер предприятия

Численность персонала

Филиалы

Данные без учета обновлений, доступных в системе СПАРК.
Для получения актуальных данных – .

Сведения о государственной регистрации

Дата регистрации

30.01.2003

Регистрирующий орган

УФНС России по г. Москве

Адрес регистрирующего органа

115191, г.Москва, ул.Б.Тульская, д.15

Регистрирующий орган, в котором находится регистрационное дело

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБЫ ПО Г.МОСКВЕ

Виды деятельности

Основной вид деятельности по ОКВЭД

94.99

Деятельность прочих общественных организаций и некоммерческих организаций, кроме религиозных и политических организаций

Описание


Компания ФГР, адрес: г. Москва, набережная Лужнецкая, д. 8 зарегистрирована 30.01.2003. Организации присвоены ИНН 7704016264, ОГРН 1037700098072, КПП 770401001. Основным видом деятельности является деятельность прочих общественных организаций и некоммерческих организаций, кроме религиозных и политических организаций, всего зарегистрировано 1 вид деятельности по ОКВЭД. Связи с другими компаниями отсутствуют.
генеральный директор — Воронин Лев Геннадиевич.
Компания ФГР принимала участие в 6 тендерах. В отношении компании было возбуждено 2 исполнительных производства. ФГР участвовало в 5 арбитражных делах: в 3 в качестве истца, и в 2 в качестве ответчика.
Реквизиты ФГР, юридический адрес, официальный сайт и выписка ЕГРЮЛ доступны в системе СПАРК (демо-доступ бесплатно).

Статус компании


Полная информация о компании ФГР

СПАРК-Риски

Одностраничный отчет с самой важной информацией из СПАРК


299₽

  • Регистрационные данные компании

  • Руководитель и основные владельцы

  • Контактная информация

  • Факторы риска

  • Признаки хозяйственной деятельности

  • Ключевые финансовые показатели в динамике

  • Проверка по реестрам ФНС

Купить
Пример

СПАРК-Профиль

Отчет с полной информацией
из СПАРК


999₽

Включен мониторинг изменений на год

  • Регистрационные данные компании

  • История изменения руководителей, наименования, адреса

  • Полный список адресов, телефонов, сайтов

  • Данные о совладельцах из различных источников

  • Связанные компании

  • Сведения о деятельности

  • Финансовая отчетность за несколько лет

  • Оценка финансового состояния

Купить
Пример


Это ваш контрагент?

Вы лицо из этой компании?


бесплатно

  • Ваш контрагент, являясь участником СПАРК РЕГИСТР, может прислать вам ссылку на получение бесплатного отчета из СПАРК

  • Представитель вашей компании имеет возможность просмотра полной информации о компании содержащийся в СПАРК

  • Став участником СПАРК РЕГИСТР можно дополнить информацию по своей компании


Подробнее


СПАРК-Риски для 1С

Оценка надежности
и мониторинг контрагентов




Заявка на демо-доступ

Заявки с указанием корпоративных email рассматриваются быстрее.

Вход в систему будет возможен только с IP-адреса, с которого подали заявку.


Компания


Телефон

Вышлем код подтверждения


Эл. почта

Вышлем ссылку для входа


Нажимая кнопку, вы соглашаетесь с правилами использования и обработкой персональных данных









Сборная ФГР это меньший абсурд, чем то как «Спартак» превратился в ЦСКА — Реальное время

Спорт

00:00, 26.01.2021

Без флага и гимна: первый пошел!

В Египте подходит к завершению чемпионат мира по гандболу среди мужских команд. Восемь сильнейших команд турнира продолжат борьбу за медали, а сборная России, или, как ее сейчас называют, сборная ФГР (Федерации гандбола России), уже пакует чемоданы. Подробнее — в материале «Реального времени».

Ковид закрыл дорогу на ЧМ сразу трем сборным

Последним на данный момент чемпионатом среди национальных команд для России стал женский чемпионат Европы по гандболу, где наши девушки заняли пятое место. Мужской чемпионат мира стал первым, куда россияне поехали без гимна и флага под названием ФГР, в данном случае — Федерации гандбола России. Впрочем, поскольку сама сборная страны не смогла отобраться на чемпионат, а поехала, как в теннисе, по уайлд-кард, то ее можно было бы, как в старом анекдоте, назвать либо чучелом, либо тушкой.

Сам чемпионат мира — первый игровой командный турнир, проводимый во время коронавируса, поэтому он столкнулся с таким новшеством, как отказ приехать на соревнования по медицинским показаниям. Не приехали сборные США и Чехии, которых заменили Швейцария и Северная Македония, тоже, кстати, впервые выступавшая под новым названием. Уже во время чемпионата мира ковид настиг сборную Кабо-Верде, которая сыграла только матч с Венгрией, а Германии и Уругваю сдалась без боя, поскольку в составе команды обнаружились зараженные.

В дни чемпионата мира в интернете развернулась дискуссия: под какую музыку российские спортсмены будут выходить на соревнованиях в течение ближайших 2 лет, на которых дисквалифицировали наши атрибуты государственности. Большинством голосов решено, что это будет «Катюша». Песня, конечно, народная, даже с такими нелепостями про «степного сизого орла», поскольку сизый цвет ближе к синему, а степные орлы сами по себе темно-бурые. Ну вот такими у нас несуразными подчас были стихи к народным песням типа «Что ж ты, милая, смотришь искоса, низко голову наклоня». Персонально по сборной ФГР можно сказать, что победоносную «Катюшу» по поводу ее игры можно было исполнять раза два. После победы над Словенией и разгрома Северной Македонии. А вот матчи с Египтом и Швецией заставили вспомнить о другой знаменитой песне отца «Катюши» Михаила Исаковского — «Враги сожгли родную хату».

Мужской чемпионат мира стал первым, куда россияне поехали без гимна и флага. Фото: ihf.info

Как дебютировала сборная ФГР

Но начали ФГРовцы с ничьей с командой Беларуси — 32:32. Надо отдать нашим соседям должное, страна сумела сохранить гандбол как народное достояние, поскольку именно в этой игре там была великая команда минского СКА, национального достояния Советской Белоруссии, и на ЧМ «сябры» квалифицировались самостоятельно, в четвертый раз за пять последних чемпионатов. После этого матча россияне обыграли 31:25 Словению, считавшуюся фаворитом группы, и Корею — 30:26. Стоит отметить, что две Кореи, Южная и Северная, казалось бы, в последнее время стали делать шаги к сближению, сыграли на прошлой Олимпиаде в Пхенчхане одним составом женской хоккейной сборной, одним составом выступали на мужском гандбольном чемпионате мира 2019 года, однако коронавирус снова раскидал один народ по двум сборным. И конкретно на ЧМ-2021 выступала Южная Корея, и новый консенсус с северянами случится еще не скоро. Достаточно сказать, что отбор на ЧМ-2022 две страны будут проводить в одной группе, соперничая за одно место под солнцем.

«Вегетарианская» формула выхода сразу трех команд из четырех в следующий круг практически обесценила две наши победы, поскольку только корейцы прекратили борьбу за медали, присоединившись к Кабо-Верде и другим аутсайдерам чемпионата. Тем самым на обочину сознания отошел и 130-килограммовый гандболист из сборной Конго Готье Мвумби Тьерри, который почему-то вызывал ажиотаж на старте чемпионата. Да, вес его зашкаливает, внешний вид совсем не спортивный, но парню все же 26 лет, и он не впервые попал в сборную. Другое дело, что Конго дебютировало на чемпионате мира, и широкая публика только познакомилась с парнем, родившимся в Африке, но отъевшимся до такого состояния уже во Франции.

Начали россияне с ничьей с командой Беларуси — 32:32. Фото: ihf.info

Фатальный проигрыш Египту

Увы, но второй групповой этап россияне начали с поражения от Египта — 23:28, которое практически перечеркнуло все наши надежды на дальнейший выход из группы. При этом успех Египта неожиданный, но не сенсационный.

Именно гандбол можно называть командной игрой, где так важны «домашние стены». Нынешние аутсайдеры из Южной Кореи только на домашней Олимпиаде далекого 1988 года прыгнули выше головы, став чемпионками среди женщин и финишировав вторыми в мужском турнире, и это при «живых» сборных СССР. В 2015 году домашнюю сенсацию выдал Катар. Хотя удивил он ранее, выставив на тот ЧМ пятерых уроженцев Югославии, по одному испанцу, кубинцу и французу, и это было странно, поскольку ребята вовсе не были мусульманами. Новых катарцев разбавили представителями арабо-мусульманского мира (по два египтянина и сирийца, по одному персу и тунисцу), и сборная стала в итоге второй на чемпионате мира. Тот успех позволил Катару дебютировать на Олимпиаде. Поскольку команда состояла из ветеранов, селекционеры продолжали рыскать по миру, меняя старых катарцев на новых. С тех пор пригласили еще шестерых, из них трех сирийцев, по одному боснийцу, кубинцу и тунисцу, после чего интерес к гандболу спал. Россиянин Александр Каширин, 7 лет проигравший в Катаре, объяснил это тем, что популярность гандбола там пошла на спад, что отразилось на зарплатах, а потому и количество легионеров постепенно уменьшилось и в стране, и в сборной. Уехали сам Каширин и 30-летний Сергей Жедик. И на нынешнем ЧМ за Катар играли только восемь новообращенных: по два экс-югослава и кубинца, по одному иранцу, сирийцу, плюс два экс-египтянина Хасабалла и капитан команды Мабрук (восемь человек против 14 на домашнем ЧМ-2015).

При этом сами египтяне в корне отличаются от упомянутых корейцев и катарцев. Никаких вопросов по составу, все свои, доморощенные, поскольку «фараоны», кажется, научились выращивать хороших гандболистов. Во всяком случае, в 2019 году сборные этой страны выиграли юниорский чемпионат мира (до 19 лет) и были третьими на молодежном (до 21 года). Понятно, что парни еще молоды, и из этих составов только двое перекочевали в национальную сборную, но на домашнем ЧМ египтяне справляются и теми, кого подготовили ранее. Легионеры из чемпионатов Румынии (двое), Венгрии и Франции, которые ранее уже добивались локальных успехов (к примеру, на ЧМ-2019 Египет финишировал восьмым, а мы 14-ми), а сейчас уверенно вели свою команду к выходу в четвертьфинал из достаточно сложной группы.

Поражение от Египта практически перечеркнуло все наши надежды на дальнейший выход из группы. Фото: ihf.info

И это мини-сенсация. А вот настоящая сенсация нынешнего ЧМ связана с Аргентиной, которая обыграла Хорватию 23:19, выбив ее из розыгрыша медалей. Аргентинцы располагают, пожалуй, одной из наиболее опытных, наравне с Катаром, сборных. Шестеро нынешних сборников помнят еще вкус победы на ЧМ-2015 года (30:27), одержанной над сборной России. Среди них три брата Себастьян, Диего и Пабло Симонет, но главное в успехе «альбиселесте» то, что в ее составе 14 легионеров, и 12 из них выступают в мощнейшем чемпионате Испании. И не абы где, а в «Адемаре», «Бенидорме», «Бидасоа», «Гвадалахаре», командах из сильнейшей лиги Асобаль. Подъем бразильского гандбола тоже, кстати, связан с тем, что сборники практически в полном составе играют в Европе, только вот на этом ЧМ им не повезло попасть в «группу смерти», откуда в четвертьфинал вышли Венгрия и Испания, а за бортом остались Германия и Польша.

И разгром от Швеции напоследок

Но, как бы интересны ни были фавориты и достаточно экзотические для гандбола сборные, пора вернуться к самой экзотической на этом ЧМ команде — ФГР. Проигрыш Египту до минимума сократил наши шансы, но разгром Северной Македонии оставил их реализацию на последний день группового этапа — 32:20. Противостоять необходимо было сборной Швеции, с которой мы рубились в 80-е годы за золото чемпионатов мира, после чего сыграли «золотой» финал Олимпиады-2000 в Сиднее и практически дружно деградировали. Но мы не выправили положение с гандболом в стране до сих пор, а шведы ожили в десятые годы и сейчас смотрели на нас с высоты пятого места на прошлом ЧМ.

В отличие от аргентинцев и бразильцев, «тусующихся» в Испании, шведов надо искать в чемпионате Германии. Оттуда на нынешнем ЧМ сборную Швеции представляли 10 гандболистов. Уровень гандбольной Бундеслиги практически такой же, как и у футбольной, только вместо «Баварии», «Байера» и «Боруссии», надо оперировать названиями «Киль», «Фленсбург-Хандевитт» или «Магдебург» как сильнейших клубов страны. Да, в гандболе восточные немцы продолжают котироваться, в отличие от всех практически других игровых видов спорта.

Поговорить об этом можно было почти с начала матча россиян и шведов, поскольку рассказывать о происходящем на площадке было больно. Шведы обрушились на нас всей мощью, закончив первый тайм со счетом — 17:8. Начало второго тайма породило какие-то надежды, когда мы сократили разрыв, забив три безответных мяча, но затем шведы опять уничтожили команду ФГР, что отразилось на табло — 34:20.

Шведы обрушились на нас всей мощью. Фото: ihf.info

Своим мнением по итогам чемпионата мира с «Реальным временем» поделился Алексей Попов, экс-игрок «Каустика» из Волгограда, поигравший в чемпионатах Швейцарии и Италии. Сейчас Алексей работает преподавателем в Поволжской академии спорта, плюс тренирует детские команды в Казани.

— Впечатления в целом положительные, — начал Алексей, — Да, наверное, где-то не хватило ведущих игроков, которых мы не досчитались перед чемпионатом. Команду могли бы усилить Алексей Атьман, получивший травму, Александр Шкуринский, еще кто-то. По структуре игры не хватало леворукого гандболиста, там с фланга атаковал правша Александр Котов.

«Россиян пригласили на чемпионат мира, признавая наши прошлые заслуги»

Попов, с которым мы еще сделаем подробное интервью по итогам ЧМ, отметил, что само приглашение России по уайлд-кард выглядит как признание прошлых заслуг, к примеру, такого же не дождалась мощная сборная Сербии, и это выглядело неким авансом на будущее. В качестве кешбэка за аванс мы, наверное, должны были продемонстрировать каких-то молодых спортсменов, которые помогут претендовать на такие же заслуги в будущем. Но в целом, помимо 21-летнего Сергея Марка Косоротова, этот состав ничем не запомнился. Косоротов, любопытный не только своим двойным именем и родословной, поскольку это сын известного в прошлом советского дзюдоиста, обещает вырасти в лидера сборной на ближайшее десятилетие, но таких многообещающих в нынешней сборной очень мало.

Новому наставнику сборной Велимиру Петковичу (уроженцу Югославии, конкретно Боснии, в дальнейшем гражданину Германии) не совсем повезло со сменой поколений. У России закончили либо с гандболом, либо со сборной Грамс, Дибиров, Игропуло, экс-белорус Горбок и экс-украинец Шельменко. Но уже сам Петкович не взял на ЧМ опытных Горпишина, Калараша, Комогорова, Санталова, Царапкина, помимо травмированных, о которых упомянул Попов. Фундамент сборной составили игроки «Чеховских медведей», откуда восемь человек, плюс шесть легионеров, и еще в общей сложности шесть игроков Краснодара, Саратова и ЦСКА, который и тренирует Петкович.

История появления армейского клуба в чемпионате России — это самое удивительное, что могло произойти в гандболе, и одно из самых любопытных событий 2020 года. Советский ЦСКА, прекратив существование, переехал в Чехов, превратившись в «Чеховских медведей», еще ранее умерли команды МАИ и «Кунцево», и мужской гандбол ушел из Москвы. Поэтому возрождение его за счет появления в 2017 году команды «Спартак», куда собрали ветеранов Евдокимова, Ковалева, Скопинцева, Черноиванова, легионеров и молодежь, было воспринято с энтузиазмом. Деньги частные, болельщики «прикормлены» именем самого популярного в России клуба, который 17 марта 2020 года был переименован в ЦСКА. Это событие примерно такое же сенсационное, как министр-трансгендер в новом правительстве США. Только ковид не дал ему развития, поскольку «закрыл» тот чемпионат. За лето страсти успели поутихнуть, ЦСКА всерьез поменял состав (остались только Автономов, Виноградов, Деревень, Ионов, Рябов, Фокин и два украинца Жуков и Ильченко), сменился главный тренер, но осадочек остался. Само по себе перевоплощение «Спартака» в ЦСКА — это априори невероятно, но если оно в итоге произошло, необходимо было максимально подробно рассказать — почему невозможное оказалось возможным.

Джаудат Абдуллин

Спорт

Задержка роста плода — StatPearls

Непрерывное обучение

Задержка роста плода (ЗРП) чаще всего определяется как расчетная масса плода ниже 10-го процентиля для гестационного возраста по данным пренатальной ультразвуковой оценки. Это состояние связано с рядом краткосрочных и долгосрочных осложнений, которые могут серьезно повлиять на качество жизни. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение задержки роста плода и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию задержки роста плода.

  • Опишите соответствующую оценку ограничения роста плода.

  • Опишите возможные варианты лечения задержки роста плода.

  • Кратко опишите межпрофессиональные групповые стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы улучшить уход за задержкой роста плода и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Задержка роста плода (ЗРП) затрагивает от 3% до 7% всех беременностей.[1] FGR определяется как состояние, при котором плод не может достичь потенциала роста, определяемого генетическим строением. Для диагностики ЗРП требуется вес плода, оцененный с помощью ультразвукового исследования (EFW), менее 10-го процентиля для определенного гестационного возраста (GA).[2] Некоторые плоды имеют небольшие размеры по конституции и имеют вес менее 10-го процентиля для GA в соответствии с их генетическим потенциалом роста. Они не ограничены в росте и могут быть надлежащим образом охарактеризованы как маленькие для плода гестационного возраста. Состояниями, приводящими к ЗРП, в основном являются нарушения, свойственные плодово-плацентарно-материнскому звену, гипотрофия плода, ограничения внутриутробного пространства, ограничивающие рост плода. ЗРП — это патология плода, которая может привести к значительным краткосрочным и долгосрочным осложнениям и отрицательно сказаться на качестве жизни.

Классификация

Тяжесть ЗРП определяется EFW.

  • EFW между 3-м и 9-м процентилями — умеренная ЗРП

  • EFW ниже 3-го процентиля — тяжелая ЗРП[3]

На основании дополнительных биометрических параметров плода , такие как окружность головы (ГГ), окружность живота (AC), длина бедренной кости (FL) и бипариетальный диаметр (BD), FGR можно разделить на симметричные и асимметричные. При симметричном ЗРП все параметры роста пропорционально снижены, тогда как при асимметричном ЗРП классически окружность живота уменьшается ниже 10 процентиля, тогда как другие измерения относительно сохраняются и могут быть в пределах нормы.

Симметричный FGR

На эту группу приходится от 20% до 30% всех случаев ЗРП. Плохая функция плаценты является общепризнанной причиной ЗРП. Неблагоприятные внутриутробные состояния, начинающиеся на ранних сроках беременности (первый триместр), которые могут вызвать ограничение питания плода, такие как курение, употребление кокаина, хроническая гипертензия, анемия и хронический сахарный диабет, могут привести к симметричной ЗРП. Хромосомные аномалии, такие как анеуплоидия, являются основной причиной симметричной ЗРП.[4] ТОРЧ-инфекция ( Toxoplasma gondii , цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, Treponema и другие), заразившиеся пренатально, присутствуют в 5–15% случаев ЗРП и составляют важную группу.[5] В зависимости от времени и продолжительности возникновения тяжелая недостаточность питания плода может вызвать либо симметричную, либо асимметричную ЗРП.

Асимметричный FGR

При асимметричной ЗРП, которая составляет от 70 % до 80 % всех случаев ЗРП, время внутриутробного инсульта приходится на конец второго или третьего триместра беременности. Ограничение роста является непропорциональным, с относительным сохранением окружности головы (головной мозг плода) и уменьшенной окружностью живота (печень плода), что приводит к повышенному отношению мозга к печени (BLR). Преэклампсия – общеизвестная причина асимметричной ЗРП. Это состояние, выявляемое примерно у 8 % беременных в западных странах, обычно развивается после 20 недель беременности и характеризуется гипертонией и протеинурией.[6] Хроническая гипертензия приводит к ремоделированию сосудов плаценты, склерозу сосудов и ишемии, что препятствует притоку крови к плоду. В результате гликоген печени плода и жировая ткань тела уменьшаются, в то время как мозг продолжает нормально расти с преимущественным кровоснабжением.

Этиология

Клинически этиология может быть разделена на внутриутробные, плацентарные или материнские причины. Однако имеется значительное перекрытие патогенеза.  

Причины плода: генетические аномалии плода выявляются в 5-20% случаев ЗРП. Это может быть связано с анеуплоидией, однородительской дисомией, мутациями одного гена, частичными делециями или дупликациями, кольцевой хромосомой и аберрантным геномным импринтингом. Обнаружение симметричной ЗРП до 20 недель беременности свидетельствует об анеуплоидии. Внутриутробная инфекция является причиной от 5% до 10% случаев ЗРП, наиболее распространенными из которых являются цитомегаловирус и токсоплазмоз. Другие инфекционные агенты, связанные с вирусом ветряной оспы, малярией, сифилисом и простым герпесом. Плоды с нехромосомными врожденными аномалиями или специфическими синдромами также могут быть ограничены в росте.

Материнские причины: Материнские заболевания могут неблагоприятно влиять на маточно-плацентарно-плодовый кровоток и вызывать ЗРП. Эти состояния включают хроническую гипертензию, гестационный или прегестационный сахарный диабет, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, тяжелые сердечно-легочные или почечные заболевания, тяжелую анемию и недоедание, серповидно-клеточную анемию, злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, кокаином, никотином, героином, марихуаной и др.) , противоопухолевые препараты или радиационное облучение, хроническое дородовое кровотечение, низкий вес до беременности или плохая прибавка веса во время беременности, крайние значения возраста матери, короткий межбеременный интервал, проживание на большой высоте, многоплодная беременность, пороки развития матки и искусственное оплодотворение. Пищевой статус матери может быть причиной почти 10-процентной разницы в весе плода. У матерей с задержкой роста в два раза выше риск рождения новорожденных с ЗРП.

Плацентарные/пуповины причины: Хромосомный плацентарный мозаицизм (ХПМ), проявляющийся плацентарной трисомией (чаще всего трисомией 21) и хромосомно нормальным плодом, выявляется в 10% идиопатических случаев ЗРП и 33% ЗРП с инфарктом плаценты и децидуальная васкулопатия. Аномалии плаценты (двулопастная или желобовидная плацента, маленькая плацента, мезенхимальная дисплазия плаценты), аномалии пуповины (единственная артерия, оболочечное или краевое прикрепление пуповины) являются другими причинами ЗРП. Заболевания матери влияют на рост плода через неблагоприятное воздействие на функции плаценты.

Эпидемиология

Задержка роста плода (ЗРП) выявляется примерно от 3% до 7% беременностей.[1] Заболеваемость варьируется в зависимости от изучаемой популяции, гестационного возраста плода и от того, были ли включены плоды SGA. Сообщается, что в слаборазвитых и развивающихся странах он в 6 раз выше, чем в развитых.[2] Приблизительно 20% всех младенцев при рождении малы для своего гестационного возраста в странах с низким уровнем дохода, и каждый четвертый из таких младенцев может столкнуться со смертью. На азиатские континенты приходится 75% всех заболевших младенцев. У женщин с преэклампсией, у которых в анамнезе были задержки роста плода, частота рецидивов при последующих беременностях составляет 20% [7]. Около 40 процентов случаев ЗРП являются идиопатическими, без какой-либо идентифицируемой причины. Среди оставшихся 60% случаев с идентифицируемыми причинами 1/3 связана с генетическими аномалиями, а остальные вторичны по отношению к факторам окружающей среды.

Патофизиология

Патологически у плода уменьшается жировая и мышечная масса, что приводит к уменьшению подкожного жира, а также содержания азота и белка в организме. Уменьшение передачи питательных веществ от матери к плоду из-за плацентарной недостаточности, а именно глюкозы, аминокислот и минералов, приводит к меньшему отложению гликогена в печени и мышцах и минералов в костях. Поскольку плод продолжает находиться в состоянии стресса, кровоток отводится от менее важных органов и перенаправляется преимущественно в мозг, сердце, надпочечники и плаценту.

История и физика

История

Следующее в материнском анамнезе может свидетельствовать о повышенном риске ЗРП.

  • Предыдущая беременность с ЗРП

  • Предыдущая беременность с преэклампсией

  • Курение или злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе

  • Многоплодная беременность 900 05

  • Вспомогательное оплодотворение

  • Хронические заболевания

  • Крайние значения материнского возраста

Физикальное обследование

Заболевания матери

Высота дна матки, по которой оценивают гестационный возраст путем измерения расстояния между лобковым симфизом и верхней частью матки, может быть уменьшена[8].

Неонатальные данные

Новорожденный с ЗВР имеет вес менее 10 процентилей и обычно выглядит истощенным с уменьшенной мышечной массой и подкожным жиром при рождении. Головка может выглядеть пропорционально большой или маленькой в ​​зависимости от патогенного фактора задержки внутриутробного развития. Лицо может казаться тонким, а пуповина сморщенной. Из-за отсутствия надлежащей минерализации костей и образования костей черепной шов может быть широким, а роднички большими. Индекс Пондерала [PI = вес (г) x 100/рост (см)] является хорошим индикатором тяжести недостаточности питания плода, особенно при асимметричной ЗРП. PI меньше 10-го процентиля указывает на недоедание.

В зависимости от причины у младенца с задержкой роста при рождении могут быть отмечены специфические физические признаки, такие как:   

  • Гепатомегалия, нейросенсорная тугоухость, хориоретинит, черничные пятна при врожденной ЦМВ-инфекции.[9]

  • Низко посаженные уши, волчья пасть, сжатый кулак с перекрывающимися пальцами и качающиеся нижние лапы при трисомии 18.[10]

  • Дефект скальпа, близко посаженные глаза, колобома, микрогнатия и пупочная грыжа при трисомии 13. [10]

Другие признаки ЗРП с известной этиологией могут быть отнесены к первичной причине и проявляться в зависимости от конкретных вовлеченных синдромов.

Оценка

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует измерять серийную высоту дна во время каждого пренатального визита[11]. Серийное ультразвуковое исследование оправдано, если высота дна меньше на 3 см или больше, чем срок беременности в неделях. УЗИ также служит для выявления наличия анатомических аномалий у плода. Точная оценка гестационного возраста имеет первостепенное значение для дифференциации ЗРП от неправильного срока беременности.

В рекомендациях также подчеркивается необходимость раннего выявления беременностей с высоким риском, таких как случаи ЗРП в анамнезе, злоупотребление психоактивными веществами (табак, алкоголь и др.), пожилой возраст матери, преэклампсия или предыдущая беременность, осложненная преэклампсией среди другие. Серийное ультразвуковое исследование настоятельно показано, если выявлены факторы риска. При обнаружении ЗРП следует провести оценку объема амниотической жидкости и допплерометрию кровотока в пупочной артерии (UADV). Рутинный ультразвуковой скрининг в третьем триместре при беременности с низким риском не рекомендуется.[11]

Лечение/управление

Раннее выявление необходимо для оптимизации неонатальных исходов. Ультрасонография особенно полезна для оценки массы плода и диагностики ЗРП с использованием биометрических показателей, таких как окружность головы (ОК), окружность живота (ОК), длина бедренной кости (ДБ) и бипариетальный диаметр (ДД).[2] AC является единственным наиболее чувствительным биометрическим методом для определения ЗРП и дает наилучшие результаты при проведении на 34-й неделе беременности или ближе к сроку, особенно в случаях асимметричного ЗРП. Другими полезными биометрическими исследованиями являются отношения HC / AC и FL / HC, которые могут различать симметричный и асимметричный FGR. Интервал 3-4 недели между сканированиями рекомендуется при беременности с подозрением на ЗРП.

Ведение ЗРП с ранним началом (<32 недель)

Допплеровская велосиметрия маточных артерий (UADV) обычно используется для наблюдения, а также для определения времени родов. Родоразрешение показано на сроке ≥34 недель, если отсутствует конечно-диастолическая скорость кровотока (AEDV), и на сроке беременности ≥32 недель, если обнаружена обратная конечно-диастолическая скорость (REDV)[11]. Недостаточно доказательств в поддержку использования допплеровского исследования церебральных артерий в качестве процедуры наблюдения.

Кардиотокография (КТГ), которая регистрирует сердцебиение плода и сокращения матки, является еще одним рекомендуемым методом наблюдения. Биофизический профиль (BPP) также служит распространенным и важным методом наблюдения. Дважды в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV не соответствует норме. Аномальные отчеты КТГ или BPP являются показаниями для прерывания беременности путем кесарева сечения (КС). Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

Антенатальные кортикостероиды следует вводить беременным матерям до 34 недель беременности, чтобы улучшить созревание легких плода. Сульфат магния рекомендуется для нейропротекции, если ожидаются очень преждевременные роды (<32 недель).

Ведение ЗРП с поздним началом (>32 недель)

Исследование UADV следует проводить каждую неделю или раз в две недели для оценки ухудшения состояния. Подобно ЗРП с ранним началом, два раза в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV ненормально.[11] Роды следует рассматривать на 37-й неделе недели или позже, как указано, если в исследовании UADV наблюдается снижение диастолического потока. Выжидательная тактика целесообразна, если ЗРП является изолированным признаком и не связан с другими аномальными параметрами. Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

Дифференциальный диагноз

  1. Неправильный срок беременности: УЗИ в первом триместре (трансвагинальное или трансабдоминальное) обеспечивает наиболее точную дату беременности. [12] Датирование беременности по дате последней менструации подвержено ошибкам, особенно у женщин с нерегулярными менструациями.

  2. Маловодие: несоответствие между высотой дна и гестационным возрастом может наблюдаться у женщин с низким объемом амниотической жидкости. Ультразвуковое сканирование можно использовать для надежного прогнозирования расчетной массы плода (EFW).

Прогноз

Прогноз различается у младенцев с симметричной или асимметричной ЗРП. Младенцы с асимметричной ЗВР в целом имеют лучший прогноз по сравнению с детьми с симметричной ЗВР. Поскольку время внутриутробного инсульта при асимметричном ЗРП наступает позже во время беременности, количество клеток обычно нормальное, что соответствует нормальному постнатальному росту [2]. В то время как при симметричном ЗРП количество клеток тела может быть уменьшено при рождении после более раннего гестационного инсульта.

Младенцы с симметричной ЗРП потенциально могут оставаться маленькими на протяжении всей жизни. Исследование показало, что рост отца, рост матери и длина тела при рождении влияют на окончательный рост детей с ЗРП.[2] Прогноз также варьируется в зависимости от конкретной причины ЗРП. Риск смертности и долговременной заболеваемости повышен у недоношенных детей с ЗРП.

Осложнения

Младенцы с ЗРП подвержены как краткосрочным, так и долгосрочным осложнениям.

Краткосрочные

Краткосрочные осложнения возникают вскоре после рождения и включают респираторный дистресс, перинатальную асфиксию, синдром аспирации мекония, гипогликемию, полицитемию, гипервязкость, нефизиологическую гипербилирубинемию, сепсис, гипокальциемию, плохую терморегуляцию и иммунологическую недостаточность. Они склонны рождаться преждевременно и, если это так, могут страдать от заболеваний, связанных с недоношенностью, таких как респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, открытый артериальный проток, внутричерепное кровоизлияние и ретинопатия недоношенных [13].

Долгосрочная

Перинатальная смертность повышена у детей с ЗРП, причем возникновение напрямую связано с тяжестью ограничения роста и обратно пропорционально статусу созревания при рождении. Он резко возрастает, если масса тела при рождении падает ниже 6-го процентиля. Среди выживших младенцы с умеренным поражением могут достичь нормальных параметров роста, тогда как дети с тяжелым поражением часто остаются ниже ростом по сравнению с теми, кто родился в соответствии с гестационным возрастом при сопоставимом созревании, в подростковом возрасте.

Новорожденные с ЗРП имеют повышенный риск неблагоприятных исходов развития нервной системы. Вот некоторые из распространенных проблем:[2]

  • Плохая успеваемость

  • Снижение когнитивных способностей

  • Поведенческие проблемы и гиперактивность

    • 90 027

    Когнитивные нарушения и нарушения развития нервной системы чаще встречаются у недоношенных детей с задержкой роста. Эти аномалии включают плохие результаты когнитивных тестов, потребность в специальном обучении, различные нарушения мелкой и крупной моторики, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и церебральный паралич. Такие младенцы также более склонны к задержке роста.

    Сообщается, что младенцы ЗРП подвержены повышенному риску ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, гиперхолестеринемии, дислипидемии, сахарного диабета и почечных заболеваний в более позднем возрасте.[14]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Было предложено несколько стратегий для предотвращения задержки роста плода, но лишь некоторые из них оказались эффективными. ACOG не рекомендует низкие дозы аспирина для женщин с повышенным риском преэклампсии, так как нет достаточных доказательств улучшения исходов. Однако недавние публикации продемонстрировали значительное снижение риска преэклампсии с ранним началом при применении низких доз аспирина. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) в Соединенном Королевстве (Великобритания) рекомендует низкие дозы аспирина до 16 недель беременности женщинам с факторами риска преэклампсии. [2]

    Злоупотребление матерью психоактивными веществами, такими как табак, которые могут потенциально нарушать функции плацентарных сосудов, должно быть выявлено как можно раньше. Курение – это модифицируемый фактор риска. Доказано, что отказ от курения снижает риск ЗРП. Следует предоставлять консультации по прекращению курения, а также по поводу злоупотребления другими психоактивными веществами, и по возможности следует предлагать помощь.[15]

    В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать модификацию диеты или постельный режим.[2]

    Улучшение результатов медицинской бригады

    Тяжелая З.Г.Р. является одной из наиболее важных постановок для родов с высоким риском, при которой может потребоваться реанимация во время родов. При родах должна присутствовать межпрофессиональная команда, состоящая из акушеров, анестезиологов, неонатологов, практикующих неонатальных медсестер (NNP), фармацевтов и т. д. Эффективное общение и взаимодействие между членами команды помогают снизить риск дозорных событий. Члены команды должны быть в состоянии работать оптимально с ожиданием, надлежащей информацией о беременности и соответствующим делегированием задач. Коммуникационные подходы, такие как P.U.R.E. и TeamSTEPPS были разработаны и внедрены, чтобы предотвратить нарушение связи между основными членами команды в клинической практике, и доказали свою эффективность.[16]

    Кормление младенцев с задержкой роста плода важно и представляет собой серьезную проблему для клинической бригады, осуществляющей уход. Основные цели включают поддержание оптимального роста, предотвращение побочных эффектов кормления и своевременное достижение полного энтерального питания. Группа поддержки питания (NST), состоящая из клиницистов, диетологов, медсестер, фармацевтов, медицинских технологов и социальных работников, служит для обеспечения оптимального управления питанием. Метаанализ показал, что наличие NST в больнице эффективно улучшает результаты лечения пациентов.

    После выписки за младенцами наблюдают врачи первичного звена и/или специалисты в неонатальной клинике послеоперационного наблюдения, где последовательно отслеживают рост и развитие, и выдаются соответствующие направления для раннего вмешательства, среди прочего, по мере необходимости своевременным образом.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Каталожные номера

    1.

    Ромо А., Карселлер Р., Тобахас Дж. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР): эпидемиология и этиология. Pediatr Endocrinol Rev. 2009 Feb;6 Suppl 3:332-6. [PubMed: 19404231]

    2.

    Шарма Д., Шастри С., Шарма П. Задержка внутриутробного развития: антенатальные и постнатальные аспекты. Clin Med Insights Pediatr. 2016;10:67-83. [Бесплатная статья PMC: PMC4946587] [PubMed: 27441006]

    3.

    Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega AC, Czernichow P., Международный консультативный совет по малым для гестационного возраста. Консенсусное заявление Международного Консультативного совета по малым размерам для гестационного возраста: ведение низкорослых детей, рожденных с малым весом для гестационного возраста, 24 апреля — 1 октября 2001 г. Педиатрия. 2003 г., июнь; 111 (6 ч. 1): 1253-61. [В паблике: 12777538]

    4.

    Faraci M, Renda E, Monte S, Di Prima FA, Valenti O, De Domenico R, Giorgio E, Hyseni E. Ограничение роста плода: текущие перспективы. J Пренат Мед. 2011 апр;5(2):31-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3279162] [PubMed: 22439073]

    5.

    Лонго С., Боргези А., Циалла С., Стронати М. ЗВУР и инфекции. Ранний Хам Дев. 2014 март;90 Приложение 1:S42-4. [PubMed: 24709457]

    6.

    Узан Дж., Карбоннел М., Пиконн О., Асмар Р., Аюби Дж.М. Преэклампсия: патофизиология, диагностика и лечение. Управление рисками для здоровья Vasc. 2011;7:467-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3148420] [PubMed: 21822394]

    7.

    Ротшенкер-Ольшинка К., Михаэли Дж., Сребник Н., Терлезский С., Шрайбер Л., Фаркаш Р., Грисару Грановский С. Рецидивирующая задержка внутриутробного развития: характерные гистопатологические признаки плаценты и связь с пренатальной допплерографией сосудов. Arch Gynecol Obstet. 2019 дек;300(6):1583-1589. [PubMed: 31667612]

    8.

    Морс К., Уильямс А., Гардоси Дж. Скрининг роста плода путем измерения высоты дна. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 г.Декабрь; 23 (6): 809-18. [PubMed: 19914874]

    9.

    Марсико С., Кимберлин Д.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: достижения и проблемы в диагностике, профилактике и лечении. Ital J Pediatr. 2017 17 апреля; 43(1):38. [Бесплатная статья PMC: PMC5393008] [PubMed: 28416012]

    10.

    Witters G, Van Robays J, Willekes C, Coumans A, Peeters H, Gyselaers W, Fryns JP. Трисомии 13, 18, 21, триплоидия и синдром Тернера: 5Т. Посмотрите на руки. Факты Просмотры Vis Obgyn. 2011;3(1):15-21. [Бесплатная статья PMC: PMC3991414] [PubMed: 24753843]

    11.

    McCowan LM, Figueras F, Anderson NH. Основанные на фактических данных национальные рекомендации по ведению пациентов с подозрением на задержку роста плода: сравнение, консенсус и разногласия. Am J Obstet Gynecol. 2018 февраль; 218 (2S): S855-S868. [PubMed: 29422214]

    12.

    Мнение Комитета № 700: Методы оценки срока родов. Акушерство Гинекол. 2017 май; 129(5):e150-e154. [PubMed: 28426621]

    13.

    Хасмасану М.Г., Болбоака С.Д., Байзат М.И., Друган Т.С., Захарие Г.К. Неонатальные непосредственные исходы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Saudi Med J. 2015 Aug;36(8):947-53. [Бесплатная статья PMC: PMC4549591] [PubMed: 26219445]

    14.

    Вальсамакис Г., Канака-Гантенбейн С., Маламици-Пучнер А., Масторакос Г. Причины задержки внутриутробного развития и постнатальное развитие метаболических синдром. Энн Н.Ю. Академия наук. 2006 декабрь; 1092: 138-47. [В паблике: 17308140]

    15.

    Suzuki K, Sato M, Zheng W, Shinohara R, Yokomichi H, Yamagata Z. Влияние отказа матери от курения до и во время ранней беременности на развитие плода и ребенка. J Эпидемиол. 2014;24(1):60-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3872526] [PubMed: 24335086]

    16.

    Gephart SM, Cholette M. P.U.R.E. Коммуникация: стратегия улучшения координации помощи при родах с высоким риском. Медицинские сестры для новорожденных, ред. 01 июня 2012 г .; 12 (2): 109–114. [Бесплатная статья PMC: PMC3388549] [PubMed: 22773922]

    17.

    Пол С.П., Киркхэм Э.Н., Хоутон К.А., Мэнникс П.А. Кормление ограничивает рост недоношенных новорожденных: сложная перспектива. Судан J Педиатр. 2018;18(2):5-14. [Статья бесплатно PMC: PMC6378572] [PubMed: 30799892]

    18.

    Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Внеутробная задержка роста у недоношенных детей в Шанхае: многоцентровый ретроспективный обзор. Eur J Педиатр. 2009 г., сен; 168 (9): 1055-9. [В паблике: 19096875]

    Задержка роста плода — StatPearls

    Программа непрерывного образования

    Задержка роста плода (ЗРП) чаще всего определяется как расчетная масса плода ниже 10-го процентиля для гестационного возраста по данным пренатального ультразвукового исследования. Это состояние связано с рядом краткосрочных и долгосрочных осложнений, которые могут серьезно повлиять на качество жизни. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение задержки роста плода и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию задержки роста плода.

    • Опишите соответствующую оценку ограничения роста плода.

    • Опишите возможные варианты лечения задержки роста плода.

    • Кратко опишите межпрофессиональные групповые стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы улучшить уход за задержкой роста плода и улучшить результаты.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Задержка роста плода (ЗРП) затрагивает от 3% до 7% всех беременностей.[1] FGR определяется как состояние, при котором плод не может достичь потенциала роста, определяемого генетическим строением. Для диагностики ЗРП требуется вес плода, оцененный с помощью ультразвукового исследования (EFW), менее 10-го процентиля для определенного гестационного возраста (GA).[2] Некоторые плоды имеют небольшие размеры по конституции и имеют вес менее 10-го процентиля для GA в соответствии с их генетическим потенциалом роста. Они не ограничены в росте и могут быть надлежащим образом охарактеризованы как маленькие для плода гестационного возраста. Состояниями, приводящими к ЗРП, в основном являются нарушения, свойственные плодово-плацентарно-материнскому звену, гипотрофия плода, ограничения внутриутробного пространства, ограничивающие рост плода. ЗРП — это патология плода, которая может привести к значительным краткосрочным и долгосрочным осложнениям и отрицательно сказаться на качестве жизни.

    Классификация

    Тяжесть ЗРП определяется EFW.

    • EFW между 3-м и 9-м процентилями — умеренная ЗРП

    • EFW ниже 3-го процентиля — тяжелая ЗРП[3]

    На основании дополнительных биометрических параметров плода , такие как окружность головы (ГГ), окружность живота (AC), длина бедренной кости (FL) и бипариетальный диаметр (BD), FGR можно разделить на симметричные и асимметричные. При симметричном ЗРП все параметры роста пропорционально снижены, тогда как при асимметричном ЗРП классически окружность живота уменьшается ниже 10 процентиля, тогда как другие измерения относительно сохраняются и могут быть в пределах нормы.

    Симметричный FGR

    На эту группу приходится от 20% до 30% всех случаев ЗРП. Плохая функция плаценты является общепризнанной причиной ЗРП. Неблагоприятные внутриутробные состояния, начинающиеся на ранних сроках беременности (первый триместр), которые могут вызвать ограничение питания плода, такие как курение, употребление кокаина, хроническая гипертензия, анемия и хронический сахарный диабет, могут привести к симметричной ЗРП. Хромосомные аномалии, такие как анеуплоидия, являются основной причиной симметричной ЗРП.[4] ТОРЧ-инфекция ( Toxoplasma gondii , цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, Treponema и другие), заразившиеся пренатально, присутствуют в 5–15% случаев ЗРП и составляют важную группу. [5] В зависимости от времени и продолжительности возникновения тяжелая недостаточность питания плода может вызвать либо симметричную, либо асимметричную ЗРП.

    Асимметричный FGR

    При асимметричной ЗРП, которая составляет от 70 % до 80 % всех случаев ЗРП, время внутриутробного инсульта приходится на конец второго или третьего триместра беременности. Ограничение роста является непропорциональным, с относительным сохранением окружности головы (головной мозг плода) и уменьшенной окружностью живота (печень плода), что приводит к повышенному отношению мозга к печени (BLR). Преэклампсия – общеизвестная причина асимметричной ЗРП. Это состояние, выявляемое примерно у 8 % беременных в западных странах, обычно развивается после 20 недель беременности и характеризуется гипертонией и протеинурией.[6] Хроническая гипертензия приводит к ремоделированию сосудов плаценты, склерозу сосудов и ишемии, что препятствует притоку крови к плоду. В результате гликоген печени плода и жировая ткань тела уменьшаются, в то время как мозг продолжает нормально расти с преимущественным кровоснабжением.

    Этиология

    Клинически этиология может быть разделена на внутриутробные, плацентарные или материнские причины. Однако имеется значительное перекрытие патогенеза.  

    Причины плода: генетические аномалии плода выявляются в 5-20% случаев ЗРП. Это может быть связано с анеуплоидией, однородительской дисомией, мутациями одного гена, частичными делециями или дупликациями, кольцевой хромосомой и аберрантным геномным импринтингом. Обнаружение симметричной ЗРП до 20 недель беременности свидетельствует об анеуплоидии. Внутриутробная инфекция является причиной от 5% до 10% случаев ЗРП, наиболее распространенными из которых являются цитомегаловирус и токсоплазмоз. Другие инфекционные агенты, связанные с вирусом ветряной оспы, малярией, сифилисом и простым герпесом. Плоды с нехромосомными врожденными аномалиями или специфическими синдромами также могут быть ограничены в росте.

    Материнские причины: Материнские заболевания могут неблагоприятно влиять на маточно-плацентарно-плодовый кровоток и вызывать ЗРП. Эти состояния включают хроническую гипертензию, гестационный или прегестационный сахарный диабет, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, тяжелые сердечно-легочные или почечные заболевания, тяжелую анемию и недоедание, серповидно-клеточную анемию, злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, кокаином, никотином, героином, марихуаной и др.) , противоопухолевые препараты или радиационное облучение, хроническое дородовое кровотечение, низкий вес до беременности или плохая прибавка веса во время беременности, крайние значения возраста матери, короткий межбеременный интервал, проживание на большой высоте, многоплодная беременность, пороки развития матки и искусственное оплодотворение. Пищевой статус матери может быть причиной почти 10-процентной разницы в весе плода. У матерей с задержкой роста в два раза выше риск рождения новорожденных с ЗРП.

    Плацентарные/пуповины причины: Хромосомный плацентарный мозаицизм (ХПМ), проявляющийся плацентарной трисомией (чаще всего трисомией 21) и хромосомно нормальным плодом, выявляется в 10% идиопатических случаев ЗРП и 33% ЗРП с инфарктом плаценты и децидуальная васкулопатия. Аномалии плаценты (двулопастная или желобовидная плацента, маленькая плацента, мезенхимальная дисплазия плаценты), аномалии пуповины (единственная артерия, оболочечное или краевое прикрепление пуповины) являются другими причинами ЗРП. Заболевания матери влияют на рост плода через неблагоприятное воздействие на функции плаценты.

    Эпидемиология

    Задержка роста плода (ЗРП) выявляется примерно от 3% до 7% беременностей.[1] Заболеваемость варьируется в зависимости от изучаемой популяции, гестационного возраста плода и от того, были ли включены плоды SGA. Сообщается, что в слаборазвитых и развивающихся странах он в 6 раз выше, чем в развитых.[2] Приблизительно 20% всех младенцев при рождении малы для своего гестационного возраста в странах с низким уровнем дохода, и каждый четвертый из таких младенцев может столкнуться со смертью. На азиатские континенты приходится 75% всех заболевших младенцев. У женщин с преэклампсией, у которых в анамнезе были задержки роста плода, частота рецидивов при последующих беременностях составляет 20% [7]. Около 40 процентов случаев ЗРП являются идиопатическими, без какой-либо идентифицируемой причины. Среди оставшихся 60% случаев с идентифицируемыми причинами 1/3 связана с генетическими аномалиями, а остальные вторичны по отношению к факторам окружающей среды.

    Патофизиология

    Патологически у плода уменьшается жировая и мышечная масса, что приводит к уменьшению подкожного жира, а также содержания азота и белка в организме. Уменьшение передачи питательных веществ от матери к плоду из-за плацентарной недостаточности, а именно глюкозы, аминокислот и минералов, приводит к меньшему отложению гликогена в печени и мышцах и минералов в костях. Поскольку плод продолжает находиться в состоянии стресса, кровоток отводится от менее важных органов и перенаправляется преимущественно в мозг, сердце, надпочечники и плаценту.

    История и физика

    История

    Следующее в материнском анамнезе может свидетельствовать о повышенном риске ЗРП.

    • Предыдущая беременность с ЗРП

    • Предыдущая беременность с преэклампсией

    • Курение или злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе

    • Многоплодная беременность 900 05

    • Вспомогательное оплодотворение

    • Хронические заболевания

    • Крайние значения материнского возраста

    Физикальное обследование

    Заболевания матери

    Высота дна матки, по которой оценивают гестационный возраст путем измерения расстояния между лобковым симфизом и верхней частью матки, может быть уменьшена[8].

    Неонатальные данные

    Новорожденный с ЗВР имеет вес менее 10 процентилей и обычно выглядит истощенным с уменьшенной мышечной массой и подкожным жиром при рождении. Головка может выглядеть пропорционально большой или маленькой в ​​зависимости от патогенного фактора задержки внутриутробного развития. Лицо может казаться тонким, а пуповина сморщенной. Из-за отсутствия надлежащей минерализации костей и образования костей черепной шов может быть широким, а роднички большими. Индекс Пондерала [PI = вес (г) x 100/рост (см)] является хорошим индикатором тяжести недостаточности питания плода, особенно при асимметричной ЗРП. PI меньше 10-го процентиля указывает на недоедание.

    В зависимости от причины у младенца с задержкой роста при рождении могут быть отмечены специфические физические признаки, такие как:   

    • Гепатомегалия, нейросенсорная тугоухость, хориоретинит, черничные пятна при врожденной ЦМВ-инфекции.[9]

    • Низко посаженные уши, волчья пасть, сжатый кулак с перекрывающимися пальцами и качающиеся нижние лапы при трисомии 18. [10]

    • Дефект скальпа, близко посаженные глаза, колобома, микрогнатия и пупочная грыжа при трисомии 13.[10]

    Другие признаки ЗРП с известной этиологией могут быть отнесены к первичной причине и проявляться в зависимости от конкретных вовлеченных синдромов.

    Оценка

    Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует измерять серийную высоту дна во время каждого пренатального визита[11]. Серийное ультразвуковое исследование оправдано, если высота дна меньше на 3 см или больше, чем срок беременности в неделях. УЗИ также служит для выявления наличия анатомических аномалий у плода. Точная оценка гестационного возраста имеет первостепенное значение для дифференциации ЗРП от неправильного срока беременности.

    В рекомендациях также подчеркивается необходимость раннего выявления беременностей с высоким риском, таких как случаи ЗРП в анамнезе, злоупотребление психоактивными веществами (табак, алкоголь и др.), пожилой возраст матери, преэклампсия или предыдущая беременность, осложненная преэклампсией среди другие. Серийное ультразвуковое исследование настоятельно показано, если выявлены факторы риска. При обнаружении ЗРП следует провести оценку объема амниотической жидкости и допплерометрию кровотока в пупочной артерии (UADV). Рутинный ультразвуковой скрининг в третьем триместре при беременности с низким риском не рекомендуется.[11]

    Лечение/управление

    Раннее выявление необходимо для оптимизации неонатальных исходов. Ультрасонография особенно полезна для оценки массы плода и диагностики ЗРП с использованием биометрических показателей, таких как окружность головы (ОК), окружность живота (ОК), длина бедренной кости (ДБ) и бипариетальный диаметр (ДД).[2] AC является единственным наиболее чувствительным биометрическим методом для определения ЗРП и дает наилучшие результаты при проведении на 34-й неделе беременности или ближе к сроку, особенно в случаях асимметричного ЗРП. Другими полезными биометрическими исследованиями являются отношения HC / AC и FL / HC, которые могут различать симметричный и асимметричный FGR. Интервал 3-4 недели между сканированиями рекомендуется при беременности с подозрением на ЗРП.

    Ведение ЗРП с ранним началом (<32 недель)

    Допплеровская велосиметрия маточных артерий (UADV) обычно используется для наблюдения, а также для определения времени родов. Родоразрешение показано на сроке ≥34 недель, если отсутствует конечно-диастолическая скорость кровотока (AEDV), и на сроке беременности ≥32 недель, если обнаружена обратная конечно-диастолическая скорость (REDV)[11]. Недостаточно доказательств в поддержку использования допплеровского исследования церебральных артерий в качестве процедуры наблюдения.

    Кардиотокография (КТГ), которая регистрирует сердцебиение плода и сокращения матки, является еще одним рекомендуемым методом наблюдения. Биофизический профиль (BPP) также служит распространенным и важным методом наблюдения. Дважды в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV не соответствует норме. Аномальные отчеты КТГ или BPP являются показаниями для прерывания беременности путем кесарева сечения (КС). Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

    Антенатальные кортикостероиды следует вводить беременным матерям до 34 недель беременности, чтобы улучшить созревание легких плода. Сульфат магния рекомендуется для нейропротекции, если ожидаются очень преждевременные роды (<32 недель).

    Ведение ЗРП с поздним началом (>32 недель)

    Исследование UADV следует проводить каждую неделю или раз в две недели для оценки ухудшения состояния. Подобно ЗРП с ранним началом, два раза в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV ненормально.[11] Роды следует рассматривать на 37-й неделе недели или позже, как указано, если в исследовании UADV наблюдается снижение диастолического потока. Выжидательная тактика целесообразна, если ЗРП является изолированным признаком и не связан с другими аномальными параметрами. Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

    Дифференциальный диагноз

    1. Неправильный срок беременности: УЗИ в первом триместре (трансвагинальное или трансабдоминальное) обеспечивает наиболее точную дату беременности. [12] Датирование беременности по дате последней менструации подвержено ошибкам, особенно у женщин с нерегулярными менструациями.

    2. Маловодие: несоответствие между высотой дна и гестационным возрастом может наблюдаться у женщин с низким объемом амниотической жидкости. Ультразвуковое сканирование можно использовать для надежного прогнозирования расчетной массы плода (EFW).

    Прогноз

    Прогноз различается у младенцев с симметричной или асимметричной ЗРП. Младенцы с асимметричной ЗВР в целом имеют лучший прогноз по сравнению с детьми с симметричной ЗВР. Поскольку время внутриутробного инсульта при асимметричном ЗРП наступает позже во время беременности, количество клеток обычно нормальное, что соответствует нормальному постнатальному росту [2]. В то время как при симметричном ЗРП количество клеток тела может быть уменьшено при рождении после более раннего гестационного инсульта.

    Младенцы с симметричной ЗРП потенциально могут оставаться маленькими на протяжении всей жизни. Исследование показало, что рост отца, рост матери и длина тела при рождении влияют на окончательный рост детей с ЗРП.[2] Прогноз также варьируется в зависимости от конкретной причины ЗРП. Риск смертности и долговременной заболеваемости повышен у недоношенных детей с ЗРП.

    Осложнения

    Младенцы с ЗРП подвержены как краткосрочным, так и долгосрочным осложнениям.

    Краткосрочные

    Краткосрочные осложнения возникают вскоре после рождения и включают респираторный дистресс, перинатальную асфиксию, синдром аспирации мекония, гипогликемию, полицитемию, гипервязкость, нефизиологическую гипербилирубинемию, сепсис, гипокальциемию, плохую терморегуляцию и иммунологическую недостаточность. Они склонны рождаться преждевременно и, если это так, могут страдать от заболеваний, связанных с недоношенностью, таких как респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, открытый артериальный проток, внутричерепное кровоизлияние и ретинопатия недоношенных [13].

    Долгосрочная

    Перинатальная смертность повышена у детей с ЗРП, причем возникновение напрямую связано с тяжестью ограничения роста и обратно пропорционально статусу созревания при рождении. Он резко возрастает, если масса тела при рождении падает ниже 6-го процентиля. Среди выживших младенцы с умеренным поражением могут достичь нормальных параметров роста, тогда как дети с тяжелым поражением часто остаются ниже ростом по сравнению с теми, кто родился в соответствии с гестационным возрастом при сопоставимом созревании, в подростковом возрасте.

    Новорожденные с ЗРП имеют повышенный риск неблагоприятных исходов развития нервной системы. Вот некоторые из распространенных проблем:[2]

    • Плохая успеваемость

    • Снижение когнитивных способностей

    • Поведенческие проблемы и гиперактивность

      • 90 027

      Когнитивные нарушения и нарушения развития нервной системы чаще встречаются у недоношенных детей с задержкой роста. Эти аномалии включают плохие результаты когнитивных тестов, потребность в специальном обучении, различные нарушения мелкой и крупной моторики, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и церебральный паралич. Такие младенцы также более склонны к задержке роста.

      Сообщается, что младенцы ЗРП подвержены повышенному риску ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, гиперхолестеринемии, дислипидемии, сахарного диабета и почечных заболеваний в более позднем возрасте.[14]

      Сдерживание и обучение пациентов

      Было предложено несколько стратегий для предотвращения задержки роста плода, но лишь некоторые из них оказались эффективными. ACOG не рекомендует низкие дозы аспирина для женщин с повышенным риском преэклампсии, так как нет достаточных доказательств улучшения исходов. Однако недавние публикации продемонстрировали значительное снижение риска преэклампсии с ранним началом при применении низких доз аспирина. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) в Соединенном Королевстве (Великобритания) рекомендует низкие дозы аспирина до 16 недель беременности женщинам с факторами риска преэклампсии. [2]

      Злоупотребление матерью психоактивными веществами, такими как табак, которые могут потенциально нарушать функции плацентарных сосудов, должно быть выявлено как можно раньше. Курение – это модифицируемый фактор риска. Доказано, что отказ от курения снижает риск ЗРП. Следует предоставлять консультации по прекращению курения, а также по поводу злоупотребления другими психоактивными веществами, и по возможности следует предлагать помощь.[15]

      В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать модификацию диеты или постельный режим.[2]

      Улучшение результатов медицинской бригады

      Тяжелая З.Г.Р. является одной из наиболее важных постановок для родов с высоким риском, при которой может потребоваться реанимация во время родов. При родах должна присутствовать межпрофессиональная команда, состоящая из акушеров, анестезиологов, неонатологов, практикующих неонатальных медсестер (NNP), фармацевтов и т. д. Эффективное общение и взаимодействие между членами команды помогают снизить риск дозорных событий. Члены команды должны быть в состоянии работать оптимально с ожиданием, надлежащей информацией о беременности и соответствующим делегированием задач. Коммуникационные подходы, такие как P.U.R.E. и TeamSTEPPS были разработаны и внедрены, чтобы предотвратить нарушение связи между основными членами команды в клинической практике, и доказали свою эффективность.[16]

      Кормление младенцев с задержкой роста плода важно и представляет собой серьезную проблему для клинической бригады, осуществляющей уход. Основные цели включают поддержание оптимального роста, предотвращение побочных эффектов кормления и своевременное достижение полного энтерального питания. Группа поддержки питания (NST), состоящая из клиницистов, диетологов, медсестер, фармацевтов, медицинских технологов и социальных работников, служит для обеспечения оптимального управления питанием. Метаанализ показал, что наличие NST в больнице эффективно улучшает результаты лечения пациентов.

      После выписки за младенцами наблюдают врачи первичного звена и/или специалисты в неонатальной клинике послеоперационного наблюдения, где последовательно отслеживают рост и развитие, и выдаются соответствующие направления для раннего вмешательства, среди прочего, по мере необходимости своевременным образом.

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Каталожные номера

      1.

      Ромо А., Карселлер Р., Тобахас Дж. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР): эпидемиология и этиология. Pediatr Endocrinol Rev. 2009 Feb;6 Suppl 3:332-6. [PubMed: 19404231]

      2.

      Шарма Д., Шастри С., Шарма П. Задержка внутриутробного развития: антенатальные и постнатальные аспекты. Clin Med Insights Pediatr. 2016;10:67-83. [Бесплатная статья PMC: PMC4946587] [PubMed: 27441006]

      3.

      Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega AC, Czernichow P., Международный консультативный совет по малым для гестационного возраста. Консенсусное заявление Международного Консультативного совета по малым размерам для гестационного возраста: ведение низкорослых детей, рожденных с малым весом для гестационного возраста, 24 апреля — 1 октября 2001 г. Педиатрия. 2003 г., июнь; 111 (6 ч. 1): 1253-61. [В паблике: 12777538]

      4.

      Faraci M, Renda E, Monte S, Di Prima FA, Valenti O, De Domenico R, Giorgio E, Hyseni E. Ограничение роста плода: текущие перспективы. J Пренат Мед. 2011 апр;5(2):31-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3279162] [PubMed: 22439073]

      5.

      Лонго С., Боргези А., Циалла С., Стронати М. ЗВУР и инфекции. Ранний Хам Дев. 2014 март;90 Приложение 1:S42-4. [PubMed: 24709457]

      6.

      Узан Дж., Карбоннел М., Пиконн О., Асмар Р., Аюби Дж.М. Преэклампсия: патофизиология, диагностика и лечение. Управление рисками для здоровья Vasc. 2011;7:467-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3148420] [PubMed: 21822394]

      7.

      Ротшенкер-Ольшинка К., Михаэли Дж., Сребник Н., Терлезский С., Шрайбер Л., Фаркаш Р., Грисару Грановский С. Рецидивирующая задержка внутриутробного развития: характерные гистопатологические признаки плаценты и связь с пренатальной допплерографией сосудов. Arch Gynecol Obstet. 2019 дек;300(6):1583-1589. [PubMed: 31667612]

      8.

      Морс К., Уильямс А., Гардоси Дж. Скрининг роста плода путем измерения высоты дна. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 г.Декабрь; 23 (6): 809-18. [PubMed: 19914874]

      9.

      Марсико С., Кимберлин Д.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: достижения и проблемы в диагностике, профилактике и лечении. Ital J Pediatr. 2017 17 апреля; 43(1):38. [Бесплатная статья PMC: PMC5393008] [PubMed: 28416012]

      10.

      Witters G, Van Robays J, Willekes C, Coumans A, Peeters H, Gyselaers W, Fryns JP. Трисомии 13, 18, 21, триплоидия и синдром Тернера: 5Т. Посмотрите на руки. Факты Просмотры Vis Obgyn. 2011;3(1):15-21. [Бесплатная статья PMC: PMC3991414] [PubMed: 24753843]

      11.

      McCowan LM, Figueras F, Anderson NH. Основанные на фактических данных национальные рекомендации по ведению пациентов с подозрением на задержку роста плода: сравнение, консенсус и разногласия. Am J Obstet Gynecol. 2018 февраль; 218 (2S): S855-S868. [PubMed: 29422214]

      12.

      Мнение Комитета № 700: Методы оценки срока родов. Акушерство Гинекол. 2017 май; 129(5):e150-e154. [PubMed: 28426621]

      13.

      Хасмасану М.Г., Болбоака С.Д., Байзат М.И., Друган Т.С., Захарие Г.К. Неонатальные непосредственные исходы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Saudi Med J. 2015 Aug;36(8):947-53. [Бесплатная статья PMC: PMC4549591] [PubMed: 26219445]

      14.

      Вальсамакис Г., Канака-Гантенбейн С., Маламици-Пучнер А., Масторакос Г. Причины задержки внутриутробного развития и постнатальное развитие метаболических синдром. Энн Н.Ю. Академия наук. 2006 декабрь; 1092: 138-47. [В паблике: 17308140]

      15.

      Suzuki K, Sato M, Zheng W, Shinohara R, Yokomichi H, Yamagata Z. Влияние отказа матери от курения до и во время ранней беременности на развитие плода и ребенка. J Эпидемиол. 2014;24(1):60-6.